Заявка
на участие в конкурсе на увековечение памяти сахалинцев, внесших значительный вклад в становление и развитие Сахалинской области, посвященного празднованию 75-летия образования Сахалинской области
1. |
Муниципальное образование |
|
2. |
Фамилия, имя, отчество |
|
3. |
Годы жизни |
|
4. |
Место рождения |
|
5. |
Период проживания на территории Сахалинской области |
|
6. |
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) |
|
7. |
Наличие ученой степени, ученого звания |
|
8. |
Наличие государственных и ведомственных наград |
|
9. |
Трудовая деятельность, включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу (месяц и год, должность с указанием организации, местонахождение организации) (при наличии информации) |
|
10. |
Краткое описание заслуг, достижений (подтверждаются копиями соответствующих документов) (при наличии) |
ФИО лица, оформившего заявку ________________________подпись_____________